Autoria: Dr.Claudio Penido Campos Jr.

Médico Assistente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP/Ribeirão Preto

A resistência antimicrobiana corresponde hoje a uma das dez maiores ameaças à saúde pública, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e pode ser causa de aproximadamente 10.000.000 de mortes ao ano até 2050.^1,2 Nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 2,5 milhões de pessoas ao ano são infectadas por bactérias multirresistentes, sendo que aproximadamente 35.000 delas morrem com esta condição.³ Segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), países de média e baixa renda da América Latina enfrentam problemas graves de resistência antimicrobiana, inclusive com taxas mais elevadas de resistência em comparação a países desenvolvidos.³ No Brasil, encontramos taxas de resistência antimicrobiana extremamente elevadas entre bactérias Gram negativas, especialmente Klebsiella, Acinetobacter e Pseudomonas aeruginosa isoladas em serviços de saúde, sendo cada vez mais comum a caracterização de pan-resistência entre estes microrganismos.⁴

A prescrição de antimicrobianos na medicina humana é uma das causas-raiz do problema; entretanto, o uso de antimicrobianos na produção animal e na agricultura suplanta a quantidade de antibióticos utilizada em seres humanos. Já há cerca de uma década atrás, o consumo anual de antimicrobianos na produção animal girava em torno de 63.151 toneladas ao ano. Aproximadamente 70% dessa quantidade é excretada no solo sob forma inalterada e pode, por sua vez, contaminar pastos e plantações.⁵ Diante deste ciclo danoso e da necessidade de abordagem ampla e multi-setorial, a OMS desenvolveu a estratégia ‘’One Health’’ de combate à resistência antimicrobiana, coordenando ações na pecuária, agricultura e medicina humana.⁶ O Brasil é signatário desta campanha e assumiu compromissos relacionados ao projeto até o ano de 2022.⁷

Apesar de envolver fungos, vírus e parasitas, a seleção de bactérias resistentes a múltiplas classes de antibióticos é considerada o problema mais relevante e mais relacionado às práticas de prescrição de antibióticos por médicos e odontólogos. A OMS estima que cerca de 50% das prescrições de antibióticos oriundas de hospitais possuem algum erro, das mais variadas naturezas. A prescrição de antibióticos para síndromes clínicas não infecciosas, mas que podem ser confundidas como processos infecciosos, é uma realidade e doenças como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica e uremia são frequentemente tratadas com antibioticoterapia. Tratamentos com antibióticos de amplo espectro para síndromes infecciosas de etiologia bem definida como celulites, pneumonias comunitárias e infecções do trato urinário exercem pressão seletiva para o desenvolvimento de bactérias resistentes. Finalmente, a prescrição desnecessária ou abusiva de antibióticos aumenta o risco de eventos adversos, o tempo de internação e o custo da assistência à saúde prestada ao paciente.⁸

O impacto da seleção de bactérias resistentes é mais sensível entre os bacilos Gram negativos, que se caracterizam hoje como um dos maiores desafios terapêuticos na prática assistencial de hospitais de alta complexidade. Isolados de Klebsiella spp. e de Acinetobacter baummanni podem se mostrar resistentes a todas as classes de antibióticos conhecidas, levando as equipes médicas a utilizarem antibióticos inativos ou com efeito terapêutico muito limitado em infecções graves, contribuindo para aumentar as taxas de morbimortalidade já elevadas neste cenário.⁹ O advento da Covid-19, especialmente em relação aos pacientes que desenvolvem quadros mais graves ou a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), agravou a problemática da resistência antibiótica em hospitais que atendem estes pacientes, uma vez que uma parcela considerável destes pacientes desenvolvem infecções bacterianas secundárias ou apresentam quadros de difícil distinção entre a própria infecção viral e uma complicação bacteriana. Esta apresentação clínica favorece o uso maciço de antibióticos e a seleção de bactérias multi-resistentes.¹⁰

Até a década passada, mesmo com a emergência de bactérias multidroga-resistentes, foram poucas as novas opções de antibióticos disponibilizados para tratamento destes microrganismos. Entretanto, a partir de 2014, alguns novos antibióticos com espectro de ação ampliado para o tratamento de Gram negativos produtores de betalactamases foram incorporados no arsenal terapêutico. Ceftazidima+Avibactam e Ceftalozone+Tazobactam foram disponibilizados para uso no Brasil nos últimos dois anos e o Imipenem+Relebactam deve ser aprovado para uso clínico no país ainda este ano. A Tedizolida, uma nova oxazolidinona altamente potente para infecções de pele e partes moles causadas por S. aureus foi liberada para uso no Brasil em 2019.

Programas de uso racional e gerenciamento de antimicrobianos (antimicrobial stewardship programs) já fazem parte dos protocolos institucionais de muitos hospitais do país, entretanto, ainda carecem de implementação mais ampla e organizada, contemplando ações de consultoria e de auditoria. A formação e atuação de equipes especializadas no manejo de antimicrobianos, normalmente compostas por médicos infectologistas e farmacêuticos clínicos, permite que as recomendações e ações propostas sejam operacionalizadas. Ações conjugadas desta natureza já se mostraram efetivas em controlar a emergência de bactérias resistentes e são consideradas práticas de excelência por empresas certificadoras de qualidade em serviços de saúde.¹¹

Referências:
1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance. Acesso em 18/03/2021.
2. https://www.who.int/news/item/29-04-2019-new-report-calls-for-urgent-action-to-avert-antimicrobial-resistance-crisishttps. Acesso em 24/03/2021.
3. https://www.cdc.gov/drugresistance/index.html. Acesso em 18/03/2021.
4. AMR SURVEILLANCE IN BRAZIL: THE INFORMATION SYSTEM AND DATA MANAGEMENT. Health Services Surveillance and Monitoring Management General Management of Technology in Health Services Brazilian Health Regulatory Agency GVIMS/GGTES/ANVISA. file:///D:/Users/HCRP/Downloads/2017-cha-relavra-mapa-6-e.pdf. Acesso em 24/03/2021.
5. http://www.fao.org/antimicrobial-resistance/key-sectors/animal-production/en/. Acesso em 23/03/2021.
6. https://www-nature.ez67.periodicos.capes.gov.br/articles/s41564-019-0503-9.pdf. Acesso em 23/03/2021.
7. https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/dezembro/20/af-pan-br-17dez18-20×28-csa.pdf. Acesso em 23/03/2021.
8. Fridkin S, Baggs J, Fagan R, et al. Vital signs: improving antibiotic use among hospitalized patients. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63:194–200.
9. Bassetti M et al. https://doi.org/10.3389/fmed.2019.00074. Acesso em 23/03/2021.
10. Pelfrene et al. Antimicrob Resist Infect Control (2021) 10:21 https://doi.org/10.1186/s13756-021-00893-z.
11. Barlam T.F et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of AmericaClinical Infectious Diseases, 2016;62(10):e51–e77.
12. Nathan, C. Resisting antimicrobial resistance. Nat Rev Microbiol 18, 259–260 (2020). https://doi-org.ez67.periodicos.capes.gov.br/10.1038/s41579-020-0348-5.